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Wie Leistungserbringer ins elektronische Patientendossier eingebunden werden

Die Anbindung eines Leistungserbringers an das elektronische Patientendossier gestaltet sich je nach Integrationstiefe unterschiedlich komplex. Eine Übersicht der relevanten IHE-Profile kann bei der Entscheidungsfindung helfen.

Das elektronische Patientendossier (EPD) wird kommen, dies wurde in der eHealth-Strategie 2.0 nochmals bekräftigt. Für Spitäler heisst das, dass sie bis im Jahre 2020 in der Lage sein müssen, behandlungsrelevante Dokumente aus dem EPD lesen und in das EPD ablegen zu können. [1] Aufgrund der Komplexität des EPDs und der knappen Zeit bis zur geplanten Inbetriebnahme, müssen sich Leistungserbringer mit der Integration des EPDs auseinandersetzen. Dabei gibt es verschiedene Optionen wie tief das EPD in den bestehenden Systemen integriert werden soll.

Die Wahl der Integrationstiefe hat direkte Auswirkungen darauf wie automatisch der Datenaustausch zwischen Leistungserbringer und EPD vonstattengeht. [2] Je tiefer das EPD eingebunden werden soll, desto komplexer gestaltet sich die Einführung, jedoch wird die Benutzung aufgrund der Automatisierung umso effizienter und damit auf Dauer kostengünstiger. Dies hat eine Berechnung einer Sonderarbeitsgruppe der Privatspitäler Basel ergeben. [2] Für eine minimale gesetzeskonforme Umsetzung des EPDs reicht der Anschluss an eine Stammgemeinschaft und eine Registrierung einer Gesundheitsfachperson für den Zugriff auf das EPD. [3] Die Verwaltung der elektronischen Patientendossiers würde in einem solchen Fall manuell über die Portale der (Stamm-)Gemeinschaft erfolgen. Entsprechend steigt der personelle Aufwand für die Verwaltung des EPDs mit der steigenden Anzahl der Patienten mit einem elektronischen Patientendossier.

Die Gesundheitskommission des Nationalrates hat im August 2018 entschieden, dass Ärzte mit Praxen sich ebenfalls am EPD beteiligen müssen, damit sie weiterhin über die Grundversorgung der Krankenkassen abrechnen dürfen. Falls dies im Gesetz verankert wird, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass mittelfristig viele Patienten ein EPD eröffnen. Dies ist auch das Ziel der Gesetzgebung. Entsprechend kann sich der initiale Aufwand zur Integration des EPDs für Spitäler lohnen.

Einbindung ist komplex

Eine Einbindung des EPDs in die bestehende Systemlandschaft gestaltet sich äusserst komplex und unterscheidet sich gemäss den Anforderungen eines Spitals. Je nachdem welcher Automatisierungsgrad erreicht werden soll, werden unterschiedliche IHE-Profile benötigt, die unterstützt werden müssen. Die IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) ist eine Initiative von Anwendern und Herstellern mit dem Ziel den Informationsaustausch zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen zu standardisieren und harmonisieren. IHE-Profile sind dabei technische Leitfäden, die auf bestehenden Standards basieren, die die Interoperabilität zwischen IT-Systemen sicherstellen sollen. [4] Für das EPD haben diverse IHE-Profile nationale Änderungen erfahren oder es wurden komplett neue IHE-Profile entwickelt. Dies führt dazu, dass auch die Hersteller von Krankenhaus- Informationssystemen (KIS), die bereits viele IHE-Profile unterstützen, für das EPD Änderungen an den Schnittstellen vornehmen müssen, um das EPD integrieren zu können. [5]

Abbildung 1: Mögliche Integrationsarchitektur mit relevanten IHE Aktoren und Transaktionen

Abbildung 1 zeigt eine mögliche Integrationsarchitektur, in der die Aktoren sowie Transaktionen von den IHE-Profilen gezeigt werden, welche im EPD zum Einsatz kommen und die für die Leistungserbringer relevant sind. Durch Verwendung eines Communication-Server, kann berücksichtigt werden, dass die Gesundheitsfachpersonen sowie deren Gruppierungen nicht im Primärsystem verwaltet werden und deren Verwaltungstool keine IHE-Profile unterstützt. Je nach gewählter Integrationstiefe und technischen Möglichkeiten ändert sich diese Darstellung natürlich. Die Fileregistrierung des PACS fehlt in dieser Übersicht ebenfalls. Bilddaten müssen im EPD nicht kopiert im Repository vorliegen, sondern dürfen als Originale im PACS verbleiben, werden jedoch in der Dokumentenregistry registriert und verlinkt. [6] Bei der Darstellung handelt es sich entsprechend um eine Beispielsituation ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Integration des EPDs ist nicht nur ein technisches Projekt, sondern hat einen Einfluss auf diverse Prozesse innerhalb eines Spitals. Das «on-Boarding» von Patienten ins EPD, das Herunterladen sowie Veröffentlichen von behandlungsrelevanten Dokumenten sowie die Verwaltung von Gesundheitsfachpersonen in Gruppen und deren Synchronisierung zum EPD sind einige Prozesse, die mit der Einführung des EPDs neu definiert, geändert und implementiert werden müssen.

Dezentraler Aufbau ist fraglich

Zum EPD kann grundsätzlich gesagt werden, dass es sich bei den verwendeten Technologien um etablierte Technologien handelt, die auch in anderen, ähnlichen Projekten (PEPA in Heidelberg, REPO in Österreich) zum Einsatz kommen. Abgesehen von den IHE-Profilen mit nationalen Anpassungen werden IHE-Profile verwendet, die weltweit standardisiert sein sollten. [7] Der dezentrale Aufbau des EPDs generiert für die Leistungserbringer keinen erheblichen Mehrwert, da aufgrund der rechtlichen Verpflichtung zur Einführung des EPDs die Spitäler nicht im Konkurrenzverhältnis stehen und die Anzahl der unterschiedlichen Stammgemeinschaftsplattformen gering ist.

Aus diesem Grund wäre ein Zusammenschluss von Stammgemeinschaften innerhalb der Sprachregionen der Schweiz aus Kostensicht sicherlich lohnenswert, da damit das identische Know-How nicht an mehreren Standorten aufgebaut werden muss. [7] Unabhängig welche Integrationstiefe gewählt wird, eine Integration des EPDs und dessen Prozesse ist für alle stationären Leistungserbringer Pflicht und auch Chance sich mit eHealth auseinander zu setzen.


Referenzen

  1. Gesetzgebung Elektronisches Patientendossier (EPDG)
  2. Basler Privatspitäler Vereinigung, “Basler Privatspitäler-Vereinigung 20.4.2018 – Schwerpunt EPD”
  3. J. Lindenmann, M. G. GmbH, P. Heierli, und M. G. GmbH, „«Georgis»: Angebot einer Gemeinschaft as a Service“, S. 28.
  4.  B. Bergh u. a., “[The role of Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) in telemedicine]”, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, Bd. 58, Nr. 10, S. 1086–1093, Okt. 2015.
  5. BAG, „Integrationsprofile Erläuterung“, 22. März 2016.
  6. eHealth Suisse, „Umsetzungshilfe Primärsysteme“. 18. September 2017.
  7. A. Ott, „Authentifizierung von Gesundheitsfachpersonen ins EPD“, 13.07.2018, S. 101.
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Blockchain sichert den Datenaustausch im Gesundheitswesen

Mit der digitalen Sicherheitstechnologie können nicht nur elektronische Patientendossiers geführt werden sondern auch die Zusammenarbeit zwischen den medizinischen AkteurInnen vertraulich realisiert werden. Ein Fachbeitrag über die möglichen Anwendungen im Gesundheitswesen von zwei Medizininformatikern der BFH.

Blockchain ist eine IT-Technik, mit der Daten in einem Netzwerk von Rechnern aufgrund ihrer fortlaufenden Verkettung in einer zentralen Datenstruktur, die selbst in jedem Knoten des Netzwerkes komplett also redundant vorliegt, mit hoher Sicherheit ohne Verfälschungen und Informationsverlust nachverfolgt werden können. Vertrauensschaffende Dritte (Intermediäre) zur Validierung der Daten können damit überflüssig gemacht werden. Bekannt geworden ist die Technik unter anderem aus dem Bereich der Digitalen Währungen (Bitcoin).

Man kann zwei Bedingungen für den Einsatz von Blockchain-Technologie im Gesundheitswesen formulieren:

  1. Es gibt eine relevante Anzahl von Stakeholdern, die Informationen sicher austauschen und für alle Beteiligten zugänglich speichern wollen.
  2. Intermediäre sind entweder nicht effizient oder vertrauenswürdig genug und können durch die Blockchain-Idee eliminiert werden [1].

Dabei sollten jedoch Anpassungen an die Erfordernisse des Gesundheitswesens vorgenommen werden, die sich vom Finanzsektor wesentlich unterscheiden, vor allem im Hinblick auf die Blockbildung und deren Validierung. So sind zum einen private Blockchains für Kontexte wie Studien denkbar, die nur einem ausgewählten Kreis an Stakeholdern den Zugriff auf Patientendaten ermöglichen. Wichtig ist auch eine angepasste Validierung, da der finanzielle Anreiz nicht per se im Fokus stehen muss und der Validierungsaufwand auch durch aktuelleren bzw. erweiterten Zugriff auf Daten belohnt werden kann.

Wozu Blockchain im Gesundheitswesen?

Für den Einsatz von Blockchain im Gesundheitswesen gibt es eine Vielzahl von Szenarien. Beispielsweise die fälschungssichere Archivierung medizinischer Daten und jederzeitige Vorlage dieser Daten, ohne eigene Systeme dafür aufbauen zu müssen [2]. Vor allem aber für die Zusammenführung von Daten aus unterschiedlichen Kontexten, die je verschiedene Qualitätsansprüche besitzen, wie bei der Zusammenführung von Daten aus Forschung, privatem Kontext (Quantified Self) und der Versorgung, kann die Blockchain einen passenden Mechanismus zur Speicherung von Daten bieten [3].

Wir beschreiben im Folgenden drei Anwendungsszenarien etwas näher: (i) Klinische Studien, (ii) Patientendossier und (iii) Identity Management in Affinity Domains.

(i) Klinische Studien

Im Kontext klinischer Studien sind Konsequenzen von Verzerrungen in der Ergebnisdarstellung, Manipulationen und fehlende Transparenz Treiber für die Suche nach alternativen Datenvorhaltemechanismen. Eine Blockchain verbindet unter anderem Forschungsinstitutionen (CROs), Pharmaunternehmen, PatientInnen und Spitäler und ermöglicht eine zeitnahe und konsistente Bereitstellung von Daten im Forschungsverlauf [4]. In der Blockchain werden die Patientendaten pseudonymisiert und/oder verschlüsselt vorgehalten und können aufgrund der verketteten Hashwert-Bildung nur unter unverhältnismässig hohem Aufwand verändert werden. Dies gilt auch für die Studienfragen und den statistischen Analyseplan, so dass keine intransparenten und manipulativen Veränderungen möglich sind. Eine semi-automatische Abwicklung des Studienorganisationsprozesses kann durch Smart Contracts gesteuert werden: Programmcode, dessen Ausführung im Netzwerk gesteuert und validiert wird. Ein Smart Contract lässt sich dabei unter anderem für die Aufnahme einer Person in die Studie (Enrolment) als auch den finalen Studienabschluss (Database freeze) nutzen.

(ii) Patientendossier

Zum Einsatz von Blockchain für ein Patientendossier schreiben Peterson et al. [5]: „The challenges of a patient record are not unlike those of a distributed ledger. For example, a patient may receive care at multiple institutions. From the patient’s point of view, their record is a single series of sequential care events, regardless of where these events were performed”. Im Gegensatz zur klassischen Theorie des Patientendossiers können mit dem Blockchain-Ansatz Informationen schneller distribuiert und validiert werden, was erhebliche Verbesserungen in der Patientenversorgung bringen kann.

Für die Schnelligkeit förderlich sind:

  • eine Public-Key-Infrastruktur für den Zugriff auf die Daten in der Blockchain,
  • Angabe von Referenzen statt der Rohdaten in der Blockchain und
  • Zeitstempel von Zugriffen auf die Blockchain, um jederzeit zu wissen, wer auf welche Daten wie und wann zugegriffen hat.

Die gleichen Daten können zudem für Forschungsaktivitäten bereitgestellt werden, um grössere und diversere Studienkollektive zu ermöglichen (Stichwort: Citizen Science). Zudem sinken damit die Hemmnisse für vielfältige Formen des Datenaustausches, da die zentralen Daten der Versorgung für alle zur Verfügung stehen.

Durch das über die Blockchain gestiftete Vertrauen in die Daten resultieren neue Optionen zur Zusammenarbeit. In Brasilien wurde die Implementierung einer Gesundheitsakte OmniPHR auf Blockchain-Technik pilotiert [6]. Es handelt sich aber eher um einen technischen Umsetzungsnachweis für ein theoretisch entworfenes Modell, das noch nicht praktisch eingesetzt wurde.

(iii) Identity and Access Management in Affinity Domains

An der Schnittstelle von Gesundheitspraktikern wie ÄrztInnen, PflegerInnen, Apotheken, Laboren, etc. spielen Identitätsdaten eine zentrale Rolle, um z.B. auch verteilte Daten in unterschiedlichen Systemen des Gesundheitswesens zu schützen. Hier hat sich der Begriff des Identity and Access Managements (IAM) etabliert. Das Verwalten, Bereitstellen und Beweisen von Identitäten und Zugriffsberechtigungen wird vereinfacht durch die Bildung von Vertrauensräumen oder auch Affinity Domains. In einem solchen Raum, etwa in einem Spital mit zuweisenden und stationären ÄrztInnen kann das IAM durch Blockchain unterstützt werden. Identitätsdaten sowie Identifizierungs- und Authentisierungsmittel lassen sich effizient integrieren, schützen, unwiderruflich speichern und mit Zeitstempel versehen werden (z.B. zur Abgrenzung von Tätigkeitsdauern etwa von ÄrztInnen). Zudem könnte das, was heute über sogenannte Proxies zur Integration des IAM über Affinity Domains und nationale Grenzen hinaus realisiert wird, über vernetzte Blockchains gelöst werden, so dass ein integriertes IAM über unterschiedliche Domänen und Metadomänen hinaus ermöglicht wird.

Wer profitiert von Blockchain im Gesundheitswesen?

Die Beispiele deuten an, dass die Beschleunigung des Datenaustausches (wo heute noch zum Teil schriftliche Verträge und Bestätigungen von Trusted Third Parties notwendig sind), die verbesserte Validierung und die reduzierte Manipulationsgefahr vor allem für Gesundheitsdienstleistende, PatientInnen, Krankenversicherungen und den staatlichen Institutionen von grossem Nutzen sein kann. So verspricht sich Estland mit dem e-Health Record auf Basis von Blockchain einen erheblichen Nutzen durch beschleunigten Zugriff auf Gesundheitsdaten [7]. Dadurch wird eine Möglichkeit geschaffen, zu mündigeren PatientInnen zu kommen, die über ihre Daten selbst bestimmen.

Blockchain erscheint derzeit als Lösung für viele Probleme des Datenaustausches im Gesundheitswesen, dennoch existieren auch Zweifel, da für viele Überlegungen noch kein Nachweis eines tatsächlichen Mehrwertes erbracht wurde. Zudem gibt es Bedenken hinsichtlich der stetigen Vergrösserung eines redundant vorliegenden Blockchains (Netzwerkblockierung und Speicherineffizienz), bezüglich der Probleme von Validierungsproblemen bei kleineren Netzwerken (ein Angreifer braucht viel weniger unter Rechner seine Kontrolle zu bringen, um die Validierung auszuhebeln) und wegen der steigenden Datenschutzproblematik, wenn Daten nicht mehr «vergessen» werden können. Ob sich der technologische Aufwand gegenüber klassischen Lösungen rentiert, muss sich erst noch zeigen. Zusammenfassend kann gesagt werden: Blockchain ist eine relativ neue Technologie, und es ist noch unklar, ob sie im Kontext der Gartner-Zyklus-Darstellung [Abb., 8] noch im Gipfel der übersteigerten Erwartungen liegt oder gerade ins Tal der Desillusionierung fällt.

 


Referenzen

  1. Mettler M. Blockchain technology in healthcare: The revolution starts here, IEEE; 2016, p. 1–3. doi:10.1109/HealthCom.2016.7749510.
  2. Azaria A, Ekblaw A, Vieira T, Lippman A. MedRec: Using Blockchain for Medical Data Access and Permission Management. 2016 2nd Int. Conf. Open Big Data OBD, 2016, p. 25–30. doi:10.1109/OBD.2016.11.
  3. Health IT Security. Exploring the Use of Blockchain for EHRs, Healthcare Big Data. HealthITAnalytics 2016.  (accessed October 23, 2018).
  4. Nugent T, Upton D, Cimpoesu M. Improving data transparency in clinical trials using blockchain smart contracts. F1000Research 2016;5:2541. doi:10.12688/f1000research.9756.1.
  5. Peterson K, Deeduvanu R, Kanjamala P, Mayo KB. A Blockchain-Based Approach to Health Information Exchange Networks, 2016.
  6. Roehrs A, da Costa CA, da Rosa Righi R. OmniPHR: A distributed architecture model to integrate personal health records. J Biomed Inform 2017;71:70–81. doi:10.1016/j.jbi.2017.05.012.
  7. e-Health Records — e-Estonia n.d. / (accessed October 23, 2018).
  8. 5 Trends Emerge in the Gartner Hype Cycle for Emerging Technologies (accessed October 23, 2018).
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Wie weit ist das EPD?

Die persönlichen Gesundheitsinfos zur richtigen Zeit am richtigen Ort: Das wird zukünftig dank dem elektronischen Patientendossier möglich sein. Bis 2020 müssen alle Spitäler, Psychiatrie- und Reha-Kliniken in der Schweiz der digitalen Vernetzung angeschlossen sein – Pflegeheime und Geburtshäuser haben zwei Jahre länger Zeit. Ein Blick auf den Stand der Aufbauarbeiten.

Das elektronische Patientendossier (EPD) ist eine digitale Sammlung von persönlichen Dokumenten mit medizinischen Informationen. Damit können Patientinnen und Patienten in der Schweiz in Zukunft online auf ihre wichtigsten Unterlagen von Spitälern, Apotheken, Ärztinnen und Ärzten oder Pflegenden zugreifen und diese ihren Behandelnden zugänglich machen. Die Patientinnen und Patienten legen dabei selbst fest, welche Gesundheitsfachperson auf welche Dokumente zugreifen darf.

Höhere Behandlungsqualität

Ziel des EPD ist es, die Qualität der medizinischen Behandlung zu stärken und die Patientensicherheit zu erhöhen. So sagt es das Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier, das letztes Jahr in Kraft getreten ist. Für Einrichtungen mit stationären Behandlungen gibt es eine Frist für den obligatorischen Anschluss an das EPD vor: Bis Mitte April 2020 für die Spitäler, Psychiatrie- und Reha-Kliniken, bis Mitte April 2022 für Pflegeheime und Geburtshäuser. Im ambulanten Bereich gibt es keine vorgeschriebenen Fristen. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass Arztpraxen, Apotheken oder Spitex-Dienste sich schrittweise anschliessen werden. Für die Bevölkerung ist die Teilnahme am EPD ebenfalls freiwillig.

Erste Pilotprojekte laufen

Die Arbeiten zur Einführung des EPD laufen in allen Regionen mal mehr, mal weniger intensiv. Die zukünftigen Anbieter des EPD – die sogenannten «Gemeinschaften» und «Stammgemeinschaften» – sind Zusammenschlüsse von Gesundheitsfachpersonen und ihren Einrichtungen, beispielsweise ein Spital oder eine Apotheke. Sie müssen die zahlreichen technischen und organisatorischen gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, beispielsweise zu Datensicherheit und Datenschutz, um als offizielle EPD-Anbieter zertifiziert werden zu können. Momentan zeichnet sich ein knappes Dutzend EPD-Anbieter ab, wobei die überwiegende Mehrheit kantonal oder überkantonal orientiert sind. Während einige Anbieter sich noch kaum öffentlich positionieren, können bei anderen bereits elektronische Dossiers eröffnet werden. So gab der Basler Regierungsrat Lukas Engelberger Mitte August den Startschuss für das Pilotprojekt „myEPD“ am Universitätsspital Basel.

Ab sofort Schritt für Schritt zum EPD

Noch ist jedoch keiner der EPD-Anbieter zertifiziert. Die Voraussetzungen dafür werden nicht vor Ende 2019 erfüllt sein. Denn die Umsetzung des EPD ist aufgrund der dezentralen Struktur in ihrer Komplexität weltweit einmalig. Einige der technischen Konzepte müssen zunächst an Testanlässen wie dem «EPD-Projectathon» nachweisbar funktionieren, bevor der Bund die rechtlichen Grundlagen entsprechend anpassen wird. Dennoch sind die Akteure im Gesundheitswesen bereits heute gefordert, die Vorbereitungsarbeiten für die Einführungsarbeiten voranzutreiben. Die Einführung des EPD ist nämlich nicht nur eine technische, sondern auch eine organisatorische Herausforderung. Spitäler, Heime und andere Gesundheitseinrichtungen können bereits jetzt mit den Anschlussarbeiten beginnen:

  • Beispielsweise kann der Kontakt mit einer potenziellen (Stamm-)Gemeinschaft hergestellt werden.
  • Bisherige Papierprozesse können digitalisiert und dabei von Beginn an die für das EPD geforderten Standards benutzt werden.
  • Mit den IT-Anbietern der hauseigenen Software kann über die Anbindung an das EPD diskutiert werden.
  • Oder die Belegschaft kann sich mit den kostenlos von eHealth Suisse zur Verfügung gestellten Informationsmitteln auf das EPD vorbereiten.

Das EPD als Kulturprojekt

Die Einführung des EPD könnte im Gesundheitswesen den Digitalisierungsschub bewirken, den es für eine zeitgemässe koordinierte Versorgung braucht. Denn im Vergleich zu anderen Dienstleistungsbereichen digitalisiert sich das Schweizer Gesundheitswesen sehr langsam: Noch verschickt ein Spital den Austrittsbericht eines Patienten in über 60 von 100 Fällen per Fax oder Post. Doch das EPD ist weit mehr als ein IT-Projekt. Die digitale Vernetzung hat das Potenzial, die Zusammenarbeit der Gesundheitsfachpersonen und die Rolle ihrer Patientinnen und Patienten nachhaltig zu verändern und verbessern. Vor diesem Hintergrund ist die EPD-Einführung zwar auch ein komplexes Informatikvorhaben – vor allem ist es aber ein Kulturprojekt zur Veränderung des Umgangs mit Patienten und ihren Unterlagen.


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