Gesundheitsversorgung: In Zukunft digital und individualisiert

Seit langem ist die wohnortnahe Gesundheitsversorgung ein politisches Ziel. Es ist Zeit, die Patient*innen anstelle des Wohnorts ins Zentrum der Versorgungsgeographie zu stellen. Neu stehen immer mehr digitale Dienste zur Verfügung und nach der Bewältigung der Covid-19 Gesundheitskrise werden die Menschen wieder individueller leben.

Die Medizin ist ein Massen- und Routinegeschäft: Anspruchsvolle Operationen und Therapien haben nur dort hohe Qualität, wo sie häufig praktiziert werden. Wenn fast überall fast alles angeboten wird, so resultiert daraus unvermeidlich eine schlechte Versorgung im Bereich der Spitzenmedizin. Trotzdem verursacht das lokale Fehlen von Versorgungsangeboten bei grossen Teilen der Bevölkerung Ängste und Unmut, zumal es der Logik des subsidiären Staats widerspricht, Aufgaben zu zentralisieren. Deshalb gibt es so viele Regionalspitäler, welche um ökonomisch auf einen grünen Zweig zu kommen, auch schwierige Operationen und Therapien durchführen.

Vor die Wahl gestellt zwischen hoher objektiver Versorgungsqualität und Institutionen der Spitzenmedizin im eigenen Hoheitsbereich, entscheiden sich Regierungen und Wähler*innen häufig für das Eigene. Dass während der Covid-19-Krise den Patient*innen Versorgungsleistungen verwehrt und wichtige Operationen verschoben werden, scheint dies die Präferenz für Spitäler abseits der Zentren sogar noch zu bestätigen, aber die Faktenlage dazu ist unklar.

Die Digitalisierung bietet die Möglichkeit, den alten Konflikt zwischen einer qualitätsorientierten Gesundheitspolitik und der Regionalpolitik beiseite zu legen und an den komplementären Zielen Patient*innennähe und Spitzenqualität auszurichten. Diese Ziele stehen zwar teilweise in Konflikt zueinander, sind aber beide wesentlich, wenn man Patientinnen und Patienten ins Zentrum der Gesundheitsversorgung stellt. Denn aus der Wirkungsperspektive heraus muss die Gesundheitsversorgung den Menschen geographisch und vor allem auch menschlich nahe sein und gleichzeitig bei anspruchsvollen Therapien und Operationen hohe Qualität besitzen. Das haben auch die Praevenire Gesundheitstage 2021 bestätigt, welche der wohnortnahen Versorgung einen eigenen Veranstaltungsblock gewidmet haben. Im Folgenden werden jene Aspekte der Veranstaltung besprochen, welche sich auf den skizzierten Paradigmenwechsel beziehen, um daraus eine neue Sichtweise auf die Versorgungsgeographie abzuleiten.

Patient*innen im Zentrum

Um mit dem Paradoxon umzugehen, dass hohe objektive Qualität in der Politik nicht als oberstes Ziel der Gesundheitsversorgung gilt, wenn sie mit lokalen Interessen kollidiert, wurden in den letzten Jahren verschiedene Strategien entwickelt. Erstens wird neu der Nutzen für die Patientin / den Patienten zur obersten Maxime des Handelns erklärt, und zwar im konkreten Einzelfall wie bei der Gestaltung der Strukturen, Prozesse und Praktiken. Das macht ökonomisch Sinn, weil es abseits von Grenzfällen die Kosten senkt, den Patient*innen mehr gesunde oder fast gesunde Lebensjahre beschert und damit auch volkswirtschaftlichen Nutzen stiftet.

Leider fällt es leicht, die mit diesem Prinzip verbundenen Unklarheiten aufzuzeigen. Oft wissen Patient*innen selbst nicht, was sie wirklich wollen, oder sie trauen sich nicht, ihre Wünsche zu formulieren. Taktisch geschickte Gegner der Patient*innen zentrierten Versorgung können mit dieser Tatsache viele Initiativen zum Scheitern bringen. Und Gegner gibt es viele. Denn auch wenn alle «theoretisch» für die Patient*innenorientierung sind, sind viele «praktisch» dagegen, wenn ein für sie wichtiger Aspekt negativ tangiert wird.

PVEs und Remote Intelligence

Um Patient*innen nah sämtliche benötigten Expertisen bereit zu stellen, setzt man zweitens in einigen Ländern zunehmend auf Primärversorgungseinheiten (PVEs), in denen mehrere Hausärzte mit Vertreter*innen möglichst vieler Gesundheitsberufe zusammenarbeiten. Das erspart Patient*innen nicht nur lange Wege, sondern verbessert auch die Kommunikation unter den Fachexpert*innen – beides zum Nutzen der Patient*innen. PVEs schaffen auch gute Voraussetzungen für das Einbinden von «Remote Intelligence». Externe Expertise kann so für Diagnose und Therapieentscheide beigezogen werden. Auf Spitalsebene sind «Distributed Tumor Boards» ein mittlerweile etabliertes Beispiel für Remote Intelligence. Die Etablierung einer engen Zusammenarbeit zwischen Hausärzt*innen, niedergelassenen Spezialist*innen, Regionalspitälern und hochspezialisierten Universitätsspitälern würde hier noch einen Schritt weiter gehen, indem sie versucht alle mit ihren besonderen Expertisen situativ in die Behandlung einzubinden. Die grösste Herausforderung dabei wäre – neben der Notwendigkeit, die zu Involvierenden vom Nutzen der Zusammenarbeit zu überzeugen – dass es Wissen, Knowhow und Erfahrung in den Zusammenarbeitskonstellationen braucht, das heisst Schulungen und Zeit. Das wiederum macht es den Gegnern leicht, dagegen Stimmung zu machen.

Digital vor ambulant vor stationär

Angesichts des zähen Fortschritts bei der Optimierung der Gesundheitsversorgung nach objektiven Kriterien haben drittens Patient*innenorganisationen in den letzten Jahren unter anderem das Motto «digital vor ambulant vor stationär» geprägt[1]. Es soll helfen, die wohnortnahe Versorgung im Sinne der Patient*innen zu optimieren und den Diskurs für unkonventionelle digitale Lösungsansätze öffnen. Zweifelsohne wäre für sehr viele Patientinnen und Patienten der online-Zugang der wohnortnächste, weil er nämlich von der eigenen Wohnung aus möglich ist. Trotzdem finden noch immer viele Nachbesprechungen auch in völlig unkritischen Fällen vor Ort statt – mit Reiseaufwand und nicht nutzbarer Wartezeit für die Patient*innen, inklusive Ansteckungsrisiken. Grund ist, dass es gegen Online-Angebote ausserhalb der deklarierten Telemedizin ebenfalls grosse Widerstände gibt. Diese werden primär mit ungelösten Qualitäts- und Sicherheitsfragen begründet, ohne dass es allerdings Evidenz für die Existenz dieser Probleme gibt.

Perspektivenwechsel

Angesichts der Schwierigkeiten, mit denen jedwede Strukturveränderungen rechnen muss, empfiehlt es sich, einerseits sich auf die Prozesse (und Praktiken) statt auf die Strukturen zu konzentrieren[2] und andererseits dem Konzept der «wohnortnahen Versorgung» das Konzept einer «für Patientinnen und Patienten optimierten Gesundheitsversorgung» entgegenzustellen. Das verlangt ein Umdenken und zwingt uns, die Heterogenität der Menschen zu berücksichtigen.

Es gibt eine wachsende Gruppe von Patient*innen, für die eine arbeitsortnahe Versorgung viel wichtiger ist als eine wohnortnahe Versorgung, oder genauer noch: eine «arbeitsnahe Versorgung». Denn wer abwechselnd in den verschiedensten Städten, an entlegenen Orten und auf den Reisen dazwischen arbeitet, dem hilft es nicht, nur in der Nähe des Hauptwohnsitzes und des offiziellen Büros gut versorgt zu werden. Für sie oder ihn stellt sich die Frage des Aufwands beim Arztbesuch völlig anders wie für jene, die von zuhause aus arbeiten als Pfarrer*innen, Landwirt*innen oder im Home Office. Sie oder er wird dankbar sein für eine Online-Nachbesprechung und eine wohnortnahe Konsultation eventuell gar nicht nutzen können. Während einsame ältere Patient*innen lieber sich Zeit für den Arzttermin und für das Warten im Wartezimmer nehmen, weil dies Teil ihres sozialen Lebens ist. Wichtig ist, beide Lebensentwürfe zu respektieren und beim Design des Gesundheitssystems zu berücksichtigen.

Daneben gibt es auch andere Gruppen der Bevölkerung, welche besondere Bedürfnisse haben: beispielsweise Mütter oder Väter, welche nachmittags ihre Kinder von einem Termin zum nächsten chauffieren, und dafür dann nach 22 Uhr ihre Arbeit fertigstellen. Oder Menschen mit schweren Erkrankungen, für die der Austausch mit ähnlich Betroffenen wichtig ist, der fast nie lokal vor Ort möglich ist. Oder Menschen, welche unterschiedliche Spezialbehandlungen benötigen, dies es gar nicht an einem Ort gibt, und von einer ständigen Bezugsperson (meist Hausärzt*innen) durch das System gelotst werden müssen. Oder. Oder. Oder. Unsere Welt wird immer individueller, die Versorgung wird immer spezialisierter und die Wohnortnähe verliert an Bedeutung. Deshalb sollte sich die Gesundheitsversorgung den Menschen anpassen, nicht die Menschen der Gesundheitsversorgung.

Sieben Forderungen

Die Diskussionen rund um die wohnortnahe Versorgung, unter anderem aber nicht nur bei den Praevenire Gesundheitstagen 2021, legen folgende Schlussfolgerungen nahe:

  1. Wir benötigen erstens elektronische Patientendossiers (Gesundheitsakte), welche tatsächliche alle Daten über uns enthalten, welche nach länderübergreifenden Standards kodiert sein müssen.
  2. Zweitens benötigen wir einen Ausbau der digitalen Versorgungsangebote (Telemedizin, Apps, über IoT vernetzte Messgeräte).
  3. Drittens sollten wir die Gesundheitszentren sowohl wohnortnah als auch in den Unternehmen ausbauen und in diese auch Spezialärzt*innen integrieren.
  4. Viertens braucht es einen Ausbau der Zusammenarbeit zwischen den Akteuren, die über die «Zusammenarbeit an den Patient*innen» hinausgeht, institutionell etabliert und durch Austausch auf Augenhöhe gestärkt wird.
  5. Fünftens ist es notwendig, die Menschen besser als bisher durch das komplexe Gesundheitssystem zu lotsen, sowohl automatisiert digital als auch persönlich und auf der Basis einer professionellen Schulung der «Lotsen».
  6. Sechstens müssen wir beim Messen der Qualität des Gesundheitssystems die Lebenswirklichkeit der Patient*innen berücksichtigen.
  7. Und siebtens braucht all das auch eine explizite Ausbildung aller Gesundheitsfachpersonen, inklusive einer Weiterbildung derer, welche schon lange im System andere Erfahrungen gemacht haben.

Konsequenzen für die Regionalentwicklung

Eine patientennahe Gesundheitsversorgung ist nicht das Ende der lokalen Versorgung. Schlafgemeinden ohne eigenes soziales Leben sind eine traurige Fehlentwicklung, die ihre Bewohner*innen nicht glücklich machen. Zum sozialen Leben aber auch eine darin hinein integrierte Gesundheitsversorgung. Daran ändert die Digitalisierung nichts. Doch auch hier sind kleine Zentren, wie sie beispielsweise PVEs darstellen, die bessere Lösung als die möglichst gleichmässige Verteilung der Versorgungsangebote auf die Landschaft.


Referenzen

[1] Siehe Presseaussendung zum Thema von Gerald Bachinger, U.a. der Sprecher der ARGE Patientenanwälte Österreichs

[2] Vortrag von Thomas Czypionka «Chronisch schlecht versorgt? Handlungsbedarf im Bereich chronischer Krankheiten?» Praevenire Gesundheitstage 2021

AUTOR/AUTORIN: Reinhard Riedl

Reinhard Riedl leitet das BFH-Zentrum Digital Society und gibt das Online-Magazin SocietyByte heraus. Er ist Co-Leiter des Instituts Digital Enabling der BFH Wirtschaft und war Präsident der Schweizerischen Informatikgesellschaft sowie der Internationalen Gesellschaft für Neue Musik Bern IGNM.

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